Es war eine bewegende Verhandlung vor dem Amtsgericht Bergisch Gladbach. Als sie zu Ende war, blieben erst einmal alle schweigend sitzen. Das ist im Gericht durchaus nicht üblich. Zwei Ärzte saßen auf der Anklagebank, der eine 65 Jahre alt und wenige Monate vor dem Ausscheiden aus dem aktiven Arbeitsleben. Er und sein 45-jähriger Kollege waren angeklagt wegen fahrlässiger Tötung. Im November 2014 sollten die Angeklagten dem 85-jährigen Opfer einen Herzschrittmacher statt in den Vorhof des Herzens in eine Arterie geschraubt haben. Die 85-Jährige hatte 90 Minuten nach der #Operation einen Herzinfarkt erlitten und war einige Stunden später gestorben.

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Alles lief schief

Wie der medizinische Gutachter Professor Dr. Dietrich Pfeiffer aus Leipzig vor Gericht aussagte, führte die Summe vieler relativ kleiner, und zunächst durchaus korrigierbarer, Fehler am Ende zum Tod der Patientin. Schon beim Beginn der Operation sei statt einer Vene eine Arterie mit dem Draht punktiert worden. Genau das sei aber gerade im Licht einer OP-Lampe gut zu unterscheiden, weil das Blut aus einer Vene dunkelrot und nicht-pulsierend sei, im Gegensatz zum hellroten, pulsierenden Blut aus einer Arterie.

Vier Ärzte, keine Überprüfung

Keinem der insgesamt vier teilnehmenden Ärzte an der Operation sei etwas aufgefallen. Nach dem Draht sei eine Schleuse gelegt worden, wodurch das Löchlein zu einem größeren Loch in der Arterie erweitert worden sei, so Professor Pfeiffer.

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Auch nach diesem Operationsschritt habe keine sichere Überprüfung der Lage stattgefunden. Schließlich sei durch die Schleuse die Elektrode eingeführt worden und statt im Vorhof des Herzens in der Arterie verschraubt worden. Der Gutachter: "Die Elektrode in der Koronalarterie einzuschrauben, da hört mein Verständnis auf."

Voltzahl grenzwertig

Das Protokoll über die Messungen der Reizschwelle der Elektrode sei ebenfalls zu bemängeln. Einmal sei eine Reizschwelle von über drei Volt gemessen worden, beim zweiten Mal sei sie Reizschwelle nicht bestimmbar gewesen. Drei Volt seien viel zu hoch, vorgeschrieben für die Programierung für einen Herzschrittmacher sei die doppelte Reizschwelle. "Das gibt die Elektrode gar nicht her." Daher sei der Herzschrittmacher, nach Einschätzung des Gutachters, selbst an der richtigen Stelle nicht programmierbar gewesen.

Summe von Fehlern

90 Minuten nach der Operation hatte die alte Dame einen Vorhofinfarkt mit anschließender Reanimation erlitten. Jetzt hatten auch die Ärzte ihren #Fehler erkannt, trauten sich aber nicht, die Elektrode zu entfernen, weil dies zu einer starken Blutung geführt hätte.

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Der Gutachter: "Die Elektrode lag im Hauptstamm, der unglücklichsten Stelle überhaupt und damit ist die Katastrophe da." Diese Stelle sei für Ärzte schwer zu erreichen, weil sie hinter dem Schlüsselbein liege. Auch die Verlegung in die Uni-Klinik Köln, wo die Elektrode entfernt und ein Stent gesetzt wurde, konnte die 85-Jährige nicht mehr retten. Nach einigen Stunden war sie verstorben.

Menschen machen Fehler

"Es war ein Behandlungsfehler", sagte die Richterin als sie ihre Entscheidung für die Angehörigen des Opfers im Zuschauerraum erklärte. "Jeder von uns macht mal Fehler. Ich sehe das Unrecht nicht als so schwer an, dass ich hier zu einem harten und rechtskräftigen Urteil kommen möchte." Sie entschied das Verfahren gegen die beiden Ärzte nach der Zahlung von 30 000 Euro einzustellen.

Die sichtlich tief betroffenen Ärzte entschuldigten sich nach der Verhandlung persönlich bei den beiden Töchter des Opfers, die während der ganzen Zeit mit den Tränen gekämpft hatten. Die beiden Frauen zeigten wahre Größe und erklärten: "Jetzt müssen wir alle damit leben lernen." Eine der Töchter erkündigte sich sogar, ob die Ärzte psychologische Betreuung erhalten hätten. Bei soviel Großmut kann den beiden Frauen nur alles Gute gewünscht werden. #Ärztepfusch